投訴(1)
富邦 安泰 國泰人壽 理賠大縮水


基張先生去年五月一日在羅東姨婆家廁所滑倒,腰疼站不起,緊急送羅東博愛醫院,復健科醫師郭建璜診斷腰挫傷,並得知他三年前因腰椎椎間盤凸出而長期復健後,囑咐住院。「月底出院,因行動不便借住姨婆家,後因劇痛七月一日再住院,郭醫師建議我開刀。」


仍須繫護腰帶及拄拐杖行走的張先生,住院共七十三天,卻未獲足額理賠。(馬立群攝)



「最後決定請博愛骨科醫師陳劍龍開刀,於八月二十三日住院,但母親擔心有後遺症而取消開刀,九月四日出院。申請七十三天住院醫療給付時,富邦人壽說病況只須門診,賠十五天住院日額醫療金;安泰人壽以未接受手術或侵入性法療,只賠十五天;國泰人壽則說依以往病歷,只給付二十一天。我氣得拒領。」


富邦、安泰和國泰3家壽險回函無具體事證,就拒按實際住院天數理賠而遭投訴。

回應 維持原賠金額
記者估算,富邦依約每日賠三千六百八十元,安泰七千元,國泰二千元。三家僅願給付二十萬九千多元,少賠七十一萬六千多元。
郭建璜表示,初次住院是考量張先生缺乏生活自主能力;二次住院係因持續疼痛,其間經肌電圖等檢查,基於復健只減緩疼痛,故建議開刀。陳劍龍也證實確因準備開刀而辦理第三次住院,並進行術前檢查及復健。
記者致電三家壽險公司,公關都回應說,未詢問過上述二位醫師,而是公司依合作醫師意見決定理賠天數,但無法提供其聯絡方式,如保戶同意即可請領。
富邦公關另表示說,病歷經骨科及精神內科醫師鑑定,腰椎間盤凸出未壓迫神經,且未行手術等治療,門診即可。國泰公關則說每天僅復健一到二小時,無積極性治療行為,故認為應可門診復健。

專家話 無反證 縮水無理
曾任法官的王有民及消基會董事游開雄二位律師認為,保單未規定手術或侵入性或積極性等治療才屬住院,且業者未諮詢主治醫師,而質疑住院及天數的必要性,卻無具公信力的證據,理應依實際住院天數理賠。
保險事業發展中心綜合業務處主管也表同感,並指出,主治醫師既說明是基於醫療判斷,業者不該無反證而縮短理賠天數,保戶可向該中心(02-2322-3273)申訴。
張先生決定訴訟解決。(李蕙璇)

案外案 意外險也遭拒
張先生因腰椎挫傷,另向安泰人壽申請意外醫療金,安泰以他3年前曾以意外險理賠此傷,而拒絕給付。他抱怨說:「同樣部位受傷,但是不同次的意外。」
他的姨婆受訪時說:「在客廳就聽到廁所砰然一聲,衝進去看到他倒地,我跟他母親請鄰居抱他上車送醫。」主治醫師郭建璜說,只能研判此次有挫傷。
依保單,並未規定曾受傷部位理賠後再發生意外時,不得申請理賠。保險事業發展中心則說,若屬舊傷擴大,且證明是此次跌倒所致,應依約理賠。
安泰公關回應說,二次意外受傷部位一致,故無法再理賠。但保戶可提供以往病歷,以研判是否屬新傷。
張先生同意提供以往病歷。

壹青天 劣劣劣劣
富邦、安泰和國泰3壽險質疑,卻未拿出證明,還把理賠案當成賣菜,坐地喊價,太誇張。